...........................................................................................................................................шүүхийн

Тамгын газарт

....оны....-р сарын....-ны  өдөр                                Хүсэлт гаргах нь:                                     

………………. овогтой ………… миний бие ……. оны ……. сарын …….-ны өдөр ……. дүүргийн иргэний хэргийн анхан шатны шүүхэд хариуцагч …………… холбогдуулан нэхэмжлэл гаргахдаа улсын  тэмдэгтийн хураамжинд ………. төгрөгийг, ………………………  тоот дансанд буруу тушаасан байх тул нэхэмжлэл гаргаагүй тухай тодорхойлолт гаргаж өгнө үү.

Хүсэлтэнд хавсаргах баримт:

1.Иргэний үнэмлэхний хуулбар

2.Улсын тэмдэгтийн хураамж төлсөн баримт эх хувь, хуулбар хувь

Хүсэлт гаргасан:............................./…………………../

                          Утас:……………….