....................................................................………………шүүхэд

нэхэмжлэл гаргах нь

..... оны… -р сарын ….-ны өдөр

Нэхэмжлэгч:  ……………………. овогт ………………….

Улаанбаатар хот, ..................... дүүрэг, ............. хороо, .............. байр ......... тоот

Утас:.................

Үрчлэлт хүчингүйд тооцуулах тухай.

…….. онд ………….-тэй  хамтран амьдарч эхлэсэн. Гэвч …………. нь …...оны …сараас эхлэн намайг элдвээр хэлж хараах, зэргээр айлган сүрдүүлдэг байснаа 200.. оны .. сараас гадуур олон хоногоор сураггүй тэнэж, алга болж ирчихээд хэрүүл зодоон хийж, гар хүрч өшиглөж зодох зэргээр байнга дарамтлах болсон.

Хүчирхийлэл нь ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Цаашид энэ байдал үргэлжлэх юм бол миний болон охины маань амь нас, эрүүл мэнд, хүмүүжилд ноцтой хохирол учруулж болзошгүй байх тул Гэр бүлийн хүчирхийлэлтэй тэмцэх хуулийн дагуу арга хэмжээ авч өгнө үү.

Бүрдүүлэх материал: /Хавсаргасан баримтын жагсаалтаа бичнэ үү. Мөн хуудсаа дугаарлана уу/

1.Хүсэлт нэг хувь

2.Хүүхдийн төрсөний гэрчилгээний хуулбар нотариатаар гэрчлүүлсэн.

3.Хүүхдийн эрүүл бойжиж байгаа гэсэн өрхийн эмчийн тодорхойлолт

4.Хүчирхийлэлийн эсрэг төвд хандсан хүсэлт

5.Хүчирхийлэлийн эсрэг төвийн мэдээлэл

6.Хорооны тодорхойлолт

7.Үрчлэлтийн гэрчилгээ /Нотариатаар батлуулах/

Гомдол гаргасан / ……………...../ …………………..